DEVIS GRATUIT ET SANS ENGAGEMENT

Civilité *
Nom et prénom *
Âge *
Téléphone *
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Nationalité *
Pays de résidence
Quel type d'intervention ? *
Interventions Chirurgie du visage *
Interventions Obésité *
Interventions Chirurgie des seins *
Interventions Chirurgie de la silhouette *
Interventions Chirurgie intime *
Procréation médicalement assistée *
Interventions médecine esthétique *
Vos habitudes alimentaires *

Sucrée Salée Riche en gras
Votre Consommation d'alcool *

Nulle Occasionnelle Importante
Votre taille *
Votre poids *
Avez-vous déjà subi(e) une opération chirurgicale ? *

Oui Non
Merci de la (les) préciser
Pathologie(s) (cardio- vasculaire, diabète, hypertension, …) *

Oui Non
Merci de la (les) préciser
Allergie aux médicaments *

Oui Non
Merci de la (les) préciser
Traitement médical en cours *

Oui Non
Merci de le (s) préciser
Utiliser vous un moyen de contraception *

Oui Non
Merci de le (s) préciser
Avez vous des antécédents de phlebite/ embolie pulmonaire *

Oui Non
Merci de le (s) préciser
Êtes vous sujet au grignotage ? *

Oui Non
Êtes vous sujet au tabagisme ? *

Oui Non
Souhaitez vous subir une autre intervention ?

Oui Non
Quel type d'intervention ? *
Interventions Chirurgie du visage *
Interventions Obésité *
Interventions Chirurgie des seins *
Interventions Chirurgie de la silhouette *
Interventions Chirurgie intime *
Procréation médicalement assistée *
Interventions médecine esthétique *
Date d'intervention souhaitée
Heure d'appel souhaitée *
Informations complémentaires

Pour les opérations esthétiques, une photo de profil et de face des zones à traiter prises à 1m de distance sont obligatoires afin d'obtenir le diagnostic du chirurgien.
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